【权威发布】广东省新型冠状病毒肺炎诊疗专家共识（第三版）

来源：广东省疫情防控指挥部办公室医疗救治组 发布时间： 2020-02-14

继深圳首批支援湖北医疗队2月9日出征湖北，支援武汉方舱医院后，今天上午，深圳将再次派出医疗队。这次支援的是湖北荆州。

2019 年12 月以来，湖北省武汉市部分医院陆续发现了多例有华南海鲜市场暴露史的不明原因肺炎病例，现已命名为“新型冠状病毒肺炎”，简称“新冠肺炎”，英文名为“Novel coronavirus pneumonia”，简称为“NCP”。

我省2020年1 月开始陆续收治此类病人。现在国家诊疗方案（试行第五版 修正版）的基础上，结合我省实际工作的经验，形成以下专家共识。

【重要纲领】

1、详细询问病史，重视“轻微乏力”等表现；注意一次测量体温正常不等于“无发热”；两次病毒核酸检测阴性的典型病毒感染特征者，不能轻易排除诊断，尽量避免漏诊。

2、影像学检查尽可能做胸部CT，动态观察病情变化。

3、新冠肺炎必须隔离治疗。收治这些病人并非一定要负压病房，应该优先将重症和危重症患者安置在负压病房诊疗；任何病房收治此类病人均必须按照国家相关要求做好感染隔离等防护措施。

4、必须高度重视病情筛查。所有收治医院均必须组成由重症医学科、呼吸内科、感染科和影像学科等专家组成的筛查和诊疗小组，每天查房，全面负责患者的诊疗，尽力争取病情缓解、避免病情加重。

5、充分发挥中医药的作用。原则上所有能够口服中药汤液的患者，均应该由中医师通过辨证、参考国家诊疗方案的方剂进行治疗。

6、目前尚没有确认有效的抗病毒治疗方法。可以参照国家最新版诊疗方案试用抗病毒药物，但必须注意药物的不良反应；激素使用要谨慎。

7、早期使用低氧浓度、高流量HFNC，治疗期间要注重临床表现（症状、 精神状态、呼吸频率和节律、有无呼吸肌疲劳等）、动脉血气分析、影像学变化等趋势观察，不能满足于SpO2≥95%，避免因应用HFNC（相对高的吸入氧浓度）影响对病情进展的判断和评估。

8、危重症患者应该转到重症医学科病房（ICU），并由重症医学专业医护人员负责管理治疗。达到以下标准（任何1条）重症病例必须转ICU隔离病房收治：
（1）呼吸频率≥30次/分。
（2）静息、呼吸空气状态下，PaO2/ FiO 2≤250mmHg
（3）器官功能不稳定。

9、重症和危重症都属于多脏器功能障碍（MODS）的范畴，诊疗措施需全面考虑。注重对病情发展趋势的分析和判断，把握好有创通气时机，尽量避免紧急气管插管。

10、治疗过程中需适当控制容量；积极鼓励患者进食、适当补充营养和热量；防治院内感染；注意患者和医务人员的心理应激问题，视实际情况给予适当的心理辅导等处理。

11、病人解除隔离和出院标准，参照最新版的国家诊疗方案执行，其中肺部影像学改变达到以下（1）或（2）+（3）即可出院：（1）病灶面积缩小≥50%，没有新的渗出病灶。（2）病灶密度降低≥50%，没有新的渗出病灶。（3）少量的胸腔积液吸收，或无增加。

12、严格做好各项防护措施，最大限度减少交叉感染和医护人员感染。

【共识全文】

1、呼吸道感染新型冠状病毒，以发热、乏力、干咳、气促、流涕、咳嗽、胸闷等感冒样和呼吸系统相关症状常见，与呼吸道感染其他病原体所致的症状并无明显差别；也有些患者表现为消化系统症状（如呕吐、腹泻等），上述症状可能一项或某些项出现，但并非每一项都会出现，甚至部分患者发病早期并无明显 临床症状，临床症状的严重程度也不一样，部分患者临床症状表现与病情的严重程度也可以不一致，临床诊疗时需要特别谨慎识别、正确判断。

2、病例的诊断标准，按照国家诊疗方案（试行第五版 修正版）执行。 根据病例的发病过程和临床特征，为了最大限度减少漏诊率、降低人传人的风险率，建议凡临床症状、血常规和影像学（最好CT）表现为病毒性，不管有无明确流行病学史，均按疑似病例处理，及时取痰液、鼻咽拭子、呼吸道分泌物等标本行病毒核酸的相关检测；即使上述标本的甲/乙型流感病毒相关指标阳性，也要进行新型冠状病毒核酸的检测，按疑似病例处理；有流行病学史、症状和影像学有典型病毒感染特征者，即使两次鼻咽拭子病毒检测阴性，也不能轻易排除，按疑似病例处理。要详细询问病史，重视“轻微乏力”等表现；一次测量体温正常不等于“无发热”，所有病毒核酸检查阳性者，均按照轻症病例管理。

3、新型冠状病毒肺炎是一种乙类传染病，按甲类传染病管理，必须隔离治疗。收治这些病人并非一定要负压病房，但任何病房收治此类病人均必须按照国家相关要求做好感染隔离等防护措施。重症和危重症患者的病毒载荷量通常较高，应该优先将这些患者安置在负压病房诊疗。医疗机构应该根据收治的情况，做好收治病区的规划，及时做好收治病房的相关准备工作。

4、呼吸道感染新型冠状病毒发展为肺炎，是一个炎症发生发展的病理过程，从受感染至出现临床表现，通常会经过一段时间的“潜伏期”。临床表现多数在两周之内（1周左右出现者居多）；但也有14天后才出现肺部改变的。早期可能症状轻微，未引起患者注意；至症状明显就诊时，大多数患者的肺部已经有明显的病变。

5、新型冠状病毒肺炎早期肺部的病灶范围不大、还有部分患者原有肺部基础病，加上影像学检查的器械和技术等因素的影响，早期有些病人的胸片可能显示“无异常”或者“无特殊”。故对可疑病毒感染者，建议影像学检查尽量做胸部CT，一些胸片看似“无异常”的患者，CT 可以看到肺部明显的病毒感染改变；单纯病毒核酸检测阳性、无明显临床症状者，也建议做影像学检查。影像学改变常比临床症状早出现，病灶分布于双肺多个肺叶、肺段者，即使病灶不大也容易进展为重症、危重症，需密切监测这类患者的影像学改变。已经确诊的病例前三天应该进行影像学复查，后续检查频率根据临床需要。

6、必须高度重视病情筛查。所有收治医院均必须组成由重症医学科、呼吸内科、感染科和影像学科等专家组成的筛查和诊疗小组，对收治的全部患者每天进行一次病情筛查、评估、适时调整诊疗措施、纠正加重病情的潜在可逆因素，尽力争取病情缓解、避免病情加重。以下情况应高度警惕：（1）病程已经进入5-7 天。（2）年龄较大（50 岁以上）。（3）肥胖、孕妇、儿童等患者。（4）有基础疾病（如糖尿病等）。（5）症状较重（如持续发热）。（6）肺部病灶较大和/或两个病灶以上。（7）外周血淋巴细胞明显减少和/或进行性下降。（8）呼吸频率≥25 次/分和/或SpO2≤95%（静息、呼吸空气状态下）。（9）低氧血症与心率改变不同步。（10）精神状态改变。（11）食欲明显下降。（12）肺外器官功能明显障碍。

7、新型冠状病毒肺炎是一种炎症，起病初期发展比较隐匿，一周后进展速度加快，基本符合炎症发生发展的病理生理过程。病理变化与临床表现密切相关，病情轻重与炎症反应的程度、肺部病灶的范围等相对应，应该从病理生理的角度理解其变化的过程。轻症可以发展为重症、甚至危重症，反之亦然，需要有动态观察的理念。

8、老年、肥胖、小孩、孕妇，以及有基础疾病者，其器官功能状态本来不佳或存在器官功能障碍的潜在风险，故这些人群的新型冠状病毒肺炎患者，任何时候均不能停留在“轻症”的认识上，必须用重症的诊疗思维考量临床处理方案，ICU 专家应及早参与病情评估、制订具体诊疗方案。

9、重症病例的处理与不良预后密切相关，所有重症病例，ICU 专家均应及早参与病情评估、制订具体诊疗方案。为了最大限度减少重症向危重症发展，以下重症病例必须转 ICU 隔离病房收治（任何 1 条）：（1）呼吸频率≥30 次/分。（2）静息、呼吸空气状态下，PaO2/ FiO 2≤250mmHg。（3）器官功能不稳定。未达上述标准的重症病例可在普通隔离病房收治。

10、关于危重症病例的诊断标准，国家诊疗方案中“出现呼吸衰竭，且需机械通气”，统一定义为：“出现呼吸衰竭，且需建立人工气道进行有创机械通气”。

11、为提高危重症患者的抢救成功率、降低病死率，危重症患者应该转到重症医学科病房（ICU），并由重症医学专业医护人员负责管理治疗。如果病人安排在重症医学科以外的其他学科病房，则该病房应作为ICU 的延伸病房，由重症医学科派出建制齐全的医护团队管理治疗；重症医学科派出医护团队后，由医院调配人员到ICU、维持其日常工作。

12、呼吸系统的评估及临床观察是新型冠状病毒肺炎诊疗的重要环节。为方便临床工作，建议在病房的病床边放置带秒针的计时用具（如小闹钟），以准确计算患者的呼吸频率，呼吸频率≥25 次/分者，必须引起高度重视。

13、心肺听诊是临床诊疗的常规工作。医护人员穿着防护服装后，难以使用传统的听诊器进行心肺听诊，建议添置电子听诊器。

14、氧合状态的观察是病情判断的重要步骤，应该配置数量足够的检测工具（血氧饱和度仪），注重指脉氧饱和度监测，呼吸频率≥25 次/分和/或SpO2≤95%（静息、呼吸空气状态下）者，ICU 专家必须及早参与病情评估、制订具体诊疗方案，并进行有效的氧疗。对肺部病变明显、症状较重、呼吸频率较快的患者，普通鼻导管吸氧流量、氧浓度和通气压力等难以满足临床需要，建议及早使用经鼻高流量氧疗（HFNC）或者无创正压通气。早期使用低氧浓度、高流量HFNC，可能有助于渡过高峰期，促使重症病例转变为普通病例、避免普通病例恶化为重症病例，故对肺部渗出明显者，即使症状较轻、SpO2≥95%（呼吸空气状态下），也建议及早使用 HFNC。建议HFNC 的通气流量从40 升/分开始，并嘱患者尽量不要张口呼吸；如患者能耐受、可逐步增加通气流量，以保持肺部有一定水平的PEEP；氧浓度根据氧合情况调节，努力维持PaO2/FiO2≥250；症状减轻、肺部渗出明显减少后再小幅度、缓慢下调FiO2；当FiO2≤40%、仍能维持PaO2/FiO2≥250mmHg 时，再缓慢下调通气流量；HFNC 治疗期间要注重临床表现（症状、精神状态、呼吸频率和节律、有无呼吸肌疲劳等）、动脉血气分析、影像学变化等趋势观察，不能满足于SpO2≥95%，避免因应用HFNC（相对高的吸入氧浓度）影响对病情进展的判断和评估。如果HFNC 效果不满意，建议及时改为无创正压通气，并遵循国家卫健委最新版的诊疗方案决定是否需要实施有创机械通气。有创机械通气、相关的呼吸支持及其他诊疗流程，建议遵循国家卫健委最新版的诊疗方案进行。

15、建立人工气道机械通气是抢救危重症患者的重要措施，建议早期规范实施俯卧位通气。呼吸系统等器官的器械支持参数调节应与患者病理生理状态相适应，治疗期间各项参数调节的幅度不宜过大，避免“大起大落”；临床指标改善后，支持参数的下调幅度也不能太大、下调速度也不能太快；参数调节要依据病程、临床症状和体征、实验室和影像学结果等综合考虑。如氧合的目标管理，PaO2/FiO2 稳定在250mmHg 以上时，可缓慢降低FiO2；当FiO2≤40%、仍能维持PaO2/FiO2≥250mmHg 时，再缓慢下调压力支持参数。两种和/以上器械器官功能支持（如MV、CRRT、ECMO 等）者，需特别注重各支持手段之间的相互影响、协调各种参数之间的平衡。

16、有创机械通气的时机问题。必须注意新冠肺炎呼衰患者与其他疾病所致呼衰患者的处理策略有所不同。新冠肺炎呼衰患者即使氧合状态较差，其症状体征、心血管反应也可能缺乏特征性表现，而且对这些患者实施有创通气时，医护人员必须首先完善各项个人防护措施（耗时相对较长），故对病情发展趋势的判断把握非常重要，尽量避免紧急气管插管。

17、重症和危重症都属于多脏器功能障碍（MODS）的范畴，诊疗措施需全面考虑。根据患者的病理生理状态，制订并努力达到阶段性诊疗目标。制订的处理措施参数和结果目标参数，要与患者的病理生理状态相适应，避免盲目追求某一“正常值”。

18、要充分发挥中医药的作用。原则上所有能够口服中药汤液的患者，均应该由中医师通过辨证、参考国家诊疗方案的方剂进行治疗。不能口服的患者（如危重症）根据病情的需要进行中医治疗。

19、目前尚没有确认有效的抗病毒治疗方法。可以参照国家最新版诊疗方案试用抗病毒药物，但必须注意药物的不良反应，对引起明显不良反应、损害器官功能的药物应及时停用并做适当处理。要注意药物的剂型和用法，如不能口服的患者，使用洛匹那韦/利托那韦（商品名“克力芝”）时，应选择混悬液经胃管注入，每次5ml，每12 小时1 次。所有药物在使用前均应详细请查阅说明书。

20、新型冠状病毒肺炎的激素使用存在争议。病情进展快、高热、症状明显的患者可以酌情早期、短时应用激素。目前没有证据表明大剂量的冲击疗法有效。激素的剂量、疗程参照国家诊疗方案，结合病人具体情况决定。

21、新型冠状病毒肺炎对抗菌药物无效，但如果判断合并细菌或其他对抗菌药物敏感的病原微生物感染则需要及时使用并合理选择抗菌药物，但应避免“大包围”式使用。抗菌药物的使用应结合病程、基础疾病等因素综合考虑。

22、治疗过程中需适当控制容量、注重出入量管理，及时调整和维持水电解质平衡，积极鼓励患者进食、适当补充营养和热量，防治院内感染。

23、诊疗过程中应该注意患者和医务人员的心理应激问题，视实际情况给予适当的心理辅导等处理。

24、新型冠状病毒入侵机体即启动一系列炎症反应，其中肺脏作为病毒侵入的靶器官反应最早、也最强烈，肺泡及周围组织的炎症渗出导致低氧血症甚至呼吸衰竭。肺部炎症反应和低氧血症通过各种机制影响其他系统器官的功能，造成炎症反应的恶性循环、导致MODS。炎症反应和器官功能障碍的严重程度与病程、身体状态（是否有基础疾病等）、干预措施等多种因素相关，假设使用了有效的抗病毒药物（目前尚没有确认有效的抗新冠病毒药物），其炎症反应也必定存在，即抗病毒药物也只是救治的重要环节之一，而且药物的效果还与患者体质、用药时机、吸收程度、代谢状况等诸多因素相关。例如，磷酸奥司他韦对H7N9 有效，但也不是用了就能避免死亡。故应在临床工作中必须树立整体观念、保持应有的定力，参考国家最新版的诊疗方案、结合本省专家在实践中形成的共识，以重症医学科的理念，选择自己最熟练、临床证据最可靠的诊疗方法，踏实做好日常工作，管理好重症和危重症患者救治过程中的每一个技术环节。

25、根据目前的临床实际，病人解除隔离和出院标准，参照最新版的国家诊疗方案执行，其中肺部影像学改变达到以下（1）或（2）+（3）即可出院（1）病灶面积缩小≥50%，没有新的渗出病灶。（2）病灶密度降低≥50%，没有新的渗出病灶。（3）少量的胸腔积液吸收，或无增加。不再要求病程≥14 天。

26、严格的防护是减少交叉感染和医护人员感染的关键。防护的任何环节和步骤均不能省！所有医务人员进入病区前都必须认真检查防护措施是否已经完善，物品不全、防护不足者严禁进入病区。特别要关注发热门诊、定点收治医院及病区以外的医疗机构内部的医院感染管理。另外，目前个别危重症患者的粪便中亦检测到病毒，需密切关注。

27、各片区组长要负起责任，按照省卫健委的文件要求，组织片区“二线”专家和各地市的专家组成员，切实做好各片区病例的巡诊工作，掌握本片区各类患者的诊疗情况并及时向省专家组长报告。

来源：广东省疫情防控指挥部办公室医疗救治组